Hopp til innholdet

Sykefravær – hvor mye kontroll tåler vi?

Jeg har gjennom seks artikler forsøkt å se på sykefravær fra ulike sider: pasientens møte med systemet, legens rolle, NAVs oppgaver og arbeidsgivers interesser. Når disse perspektivene legges sammen, blir det tydelig for meg at diskusjonen om sykefravær ikke bare handler om hvor mange som er sykmeldt, eller hvor mye sykepenger staten betaler ut.

Av Eli Wæhre, Trønderrød.

Den handler også om hva slags system vi har bygget rundt sykdom.

Hvor mye ressurser skal vi bruke på å kontrollere sykmeldte mennesker, når vi samtidig vet så lite om hvor stor gevinsten av kontrollen faktisk er?

Fra tilfriskning til restarbeidsevne

Det første jeg har problematisert, er selve utgangspunktet for hvordan vi snakker om sykdom og sykmelding.

I dagens system er det stort fokus på restarbeidsevne. Hvor stor del av arbeidsevnen kan hentes ut?  Kan pasienten være i aktivitet?

Vi vet at arbeid er viktig for de fleste mennesker, og for mange er arbeid også en viktig del av tilfriskningen.

Men arbeidsevne er ikke det samme som helse.

Gjennom mange år som fastlege har jeg sett at mennesker med kjent kronisk sykdom i stor grad står i arbeid. Sykdom er langt vanligere enn sykefravær. I min første artikkel viste jeg til at mange mennesker lever med kroniske eller langvarige helseplager uten å være sykmeldt. Sykefraværsstatistikken forteller derfor ikke hvor mange som er syke. Den forteller hvor mange som i en periode ikke klarer å stå i arbeid.

Det er et viktig skille.

Når hovedperspektivet blir hvor mye arbeidsevne som fortsatt kan hentes ut, risikerer vi å stille feil medisinsk spørsmål. Jeg mener vi i større grad burde spørre:

Hva skal til for å styrke pasientens tilfriskningskraft?

Hvile, restitusjon, trygghet og tid er ikke nødvendigvis passivitet. For mange sykdommer er dette en del av selve behandlingen. Når systemet legger stadig sterkere press på aktivitet, kan det derfor oppstå en konflikt mellom det som er ønskelig administrativt, og det som er klokt medisinsk.

Kontrollapparatet har fått sitt eget liv

I den neste artikkelen stilte jeg spørsmålet: Hva koster kontrollen?

Vi kjenner kostnadene ved selve sykepengeordningen langt bedre enn kostnadene ved apparatet rundt den. Fastleger bruker tid på erklæringer og dokumentasjon. NAV bruker tid på saksbehandling og oppfølging. Arbeidsgivere bruker tid på møter, oppfølgingsplaner og administrasjon. Den sykmeldte bruker tid og krefter på møter, skjemaer og dokumentasjon.

I artikkelen forsøkte jeg å vise at dette samlet kan utgjøre betydelige ressurser, samtidig som det ikke finnes en samlet oversikt over hva kontrollapparatet faktisk koster.

Det viktigste spørsmålet er likevel et annet:

Hvor stor del av sykefraværet er det egentlig nødvendig å kontrollere?

Dette vet vi overraskende lite om.

Det er forskjell på feilutbetaling, bevisst misbruk og en sykmelding som eventuelt ikke har tilstrekkelig medisinsk grunnlag. Dette er tre forskjellige problemstillinger. Et NAV-bestilt anslag som jeg omtalte i artikkelen, beregnet feilutbetalinger av sykepenger til rundt 300 millioner kroner årlig, men vurderte ikke om leger hadde sykmeldt personer uten medisinsk grunnlag.

Dermed står vi igjen med et paradoks.

Vi vet ganske godt hva sykepengene koster.

Vi vet langt mindre om hva kontrollen koster.

Og vi vet fortsatt for lite om hvor mye av sykefraværet som faktisk kunne vært unngått.

Det burde være et viktig utgangspunkt for den videre debatten.

Når kontrollen møter medisinen

Kontrollsystemet stopper ikke ved økonomi.

Det griper også inn i medisinsk arbeid.

Fastlegen kjenner pasienten, sykdomshistorien og det kliniske bildet. Likevel kan NAVs krav til dokumentasjon og aktivitet føre til nye vurderinger, undersøkelser og henvisninger.

Problemet oppstår når administrative krav påvirker medisinske beslutninger.

Jeg har gjennom serien forsøkt å beskrive hvordan dette kan føre til at legen bruker tid på å dokumentere medisinske selvfølgeligheter, og i enkelte tilfeller senker terskelen for undersøkelser eller henvisninger for å tilfredsstille systemets forventninger.

Det er vanskelig å se dette isolert fra samfunnsøkonomien.

Hvis et kontrollsystem fører til mer dobbeltarbeid, flere undersøkelser eller mer behandling uten tilsvarende medisinsk gevinst, er ikke kontrollen nødvendigvis kostnadsbesparende.

Den kan tvert imot flytte kostnadene fra trygdebudsjettet til helsevesenet.

Når taushetsplikten kommer under press

Den tredje problemstillingen handler om noe enda mer grunnleggende: pasientens rett til vern om egne helseopplysninger.

Taushetsplikten er en bærebjelke i helsetjenesten. Den skal sikre at pasienten kan fortelle legen om det som er nødvendig for å kunne få god behandling.

I møte med NAV oppstår det en krevende spenning. NAV krever informasjon som grunnlag, men legen har samtidig en lovpålagt plikt til å begrense utleveringen av helseopplysninger.

I min artikkel om taushetsplikten beskrev jeg hvordan dette er særlig vanskelig når det etterspørres omfattende dokumentasjon.  Poenget er spørsmålet om hvor grensen går mellom det som er nødvendig, og det som bare er tilgjengelig. Og hvem som definerer hva som er tilstrekkelig.

Dette er ikke en liten juridisk detalj.

For pasienten kan det handle om retten til å beholde og verne om sin egen historie .

Når flere aktører får tilgang til stadig mer informasjon om sykdom, livssituasjon og personlige forhold, øker også risikoen for at opplysninger deles fordi systemet legger opp til det ,ikke fordi pasientens behov tilsier det.

Derfor mener jeg at dette feltet fortjener en langt grundigere juridisk gjennomgang enn det har fått.

NAV , og pasienten i møte med systemet

I den fjerde artikkelen flyttet jeg blikket mot NAV.

Jeg ønsker å være tydelig på at min kritikk ikke først og fremst handler om den enkelte saksbehandler. Min erfaring er at mange NAV-ansatte har solid faglig kompetanse og forsøker å hjelpe mennesker innenfor et detaljert regelverk og et betydelig arbeidspress.

Problemet ligger i systemet.

Pasienten møter krav om aktivitet, dokumentasjon, møter og medvirkning samtidig som han eller hun allerede er i en sårbar situasjon.

Dialogmøtene illustrerer dette godt.

Det forventes at pasienten skal beskrive hva han eller hun kan gjøre i arbeid, samtidig som sykdommen i utgangspunktet ikke skal utleveres til arbeidsgiver. På papiret er skillet mellom funksjon og diagnose tydelig.

I virkeligheten er skillet svært vanskelig. Ofte umulig.

Hvordan forklarer man hva man ikke klarer, noe som er typisk funksjonstap for et sykdomsbilde.

Og når pasienten opplever at arbeidsevnen blir satt under spørsmål, kan behovet for å forklare og overbevise bli sterkt, og presset for å dele mere enn ønsket blir urimelig stort.

Det er nettopp her pasientsikkerhet og personvern møter et system som ikke tar høyde for et asymmetrisk maktforhold.

Arbeidsgiver blir en sterk aktør

I den siste artikkelen har jeg sett på arbeidsgivers rolle.

Som jeg beskriver løses de fleste tilpasninger ukomplisert uten konflikter.

Men når det er utfordringer må vi huske at arbeidsforholdet er ikke et møte mellom likeverdige parter.

Arbeidsgiver har makt over arbeidsoppgaver, arbeidsmiljø og i mange situasjoner også arbeidstakerens fremtid i virksomheten. Den sykmeldte møter dette samtidig som sykdommen kan gjøre vedkommende mer sårbar og mindre i stand til å ivareta egne interesser.

Derfor blir spørsmålet om informasjonsflyt viktig.

Når funksjon skal beskrives, og når arbeidsgiver skal involveres i oppfølgingen, kan det oppstå en glidende overgang fra nødvendig informasjon til innsikt i personlige og helsemessige forhold.

Jeg har forsøkt å vise at dette ikke bare er et spørsmål om personvern. Det handler også om makt.

Den som er syk, skal ikke måtte utlevere stadig mer av seg selv for å bevise at sykdommen er reell.

Mange små følgefeil

Når jeg ser artiklene samlet, er det nettopp alle disse følgefeilene som bekymrer meg mest.

Som igjen er en del av et kontrollsystem som krever ressurser fra alle involverte, basert på politiske vedtak og visjoner fjernt fra virkeligheten.

Hva er gevinsten? Sannsynligvis marginal, da det er all god grunn for å anta at sykemeldingsforekomsten er rimelig utifra naturlig forekomst av sykdom og pasienters ønske om å stå i jobb i den grad det er mulig.

Men vi bør også snakke om ressursene som brukes for å finne en marginal feil.

  • Hvor mange arbeidstimer brukes på dokumentasjon?
  • Hvor mye tid bruker leger på erklæringer og oppfølging?
  • Hvor mye bruker NAV på kontroll?
  • Hvor mye bruker arbeidsgivere og HR-avdelinger?
  • Hvor mye koster arbeidsrettede tiltak?
  • Hvor mye ekstra utredning og behandling blir satt i gang?

Og ikke minst:

Hvor stor del av dette arbeidet fører faktisk til bedre helse, raskere tilfriskning eller varig tilbakeføring til arbeid?

Dette er ikke spørsmål som kan besvares med enkle påstander.

Men nettopp derfor bør de stilles.

For hvis vi ikke vet hvor stor den potensielle gevinsten er, er det også vanskelig å vite hvor omfattende kontrollapparatet bør være.

Sykdom er en naturlig del av livet. Sykefravær kan ikke fjernes uten også å akseptere at mennesker presses til å arbeide når de er syke.

Hva er den samlede virkningen av systemet på mennesker som faktisk er syke?

Det vet vi en god del om, vi som er satt til å behandle sykdom og utøve et godt medisinsk skjønn. Vi vet at sykdom krever økonomisk trygghet. Vi har respekt for at restitusjon noen ganger er arbeid i seg selv.

Det er dette jeg har forsøkt å synliggjøre gjennom denne serien. Og jeg mener at tiden er inne for å flytte noe av oppmerksomheten. Fra kontroll til kunnskap. Fra restarbeidsevne til tilfriskningskraft. Og nettop som jeg sier, se på om kontrollen står i forhold til problemet det har satt seg som mål  å løse.

Denne artikkelen oppsummerer disse tidligere artikler fra fastlege Eli Wæhre:

Denne artikkelen ble publisert av Trønderrød.

 ​